Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про внесення змін відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України (Додаток 9)

Додаток 9
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян 

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про внесення змін відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Відомості про внесення актового запису до Реєстру:

дата внесення до Реєстру;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;

відомості про реєстратора.

Відомості про актовий запис:

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання актового запису;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану.

Відомості про дитину:

прізвище, власне ім'я, по батькові;

дата народження;

місце народження.

Відомості про батьків:

прізвище, власне ім'я, по батькові батьків.

Відомості про внесення змін до Реєстру:

прізвище дитини (до та після державної реєстрації зміни);

прізвище матері після зміни;

дата внесення змін;

відомості про реєстратора, який вніс зміни;

підстава внесення змін;

відмітка про внесення змін відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.