Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про відсутність актового запису цивільного стану (Додаток 13)

Додаток 13
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про відсутність актового запису цивільного стану

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Назва компетентного органу, для якого призначений витяг.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Відмітка про те, що в Реєстрі інформація відсутня.

Відомості про проведену перевірку в архіві органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян:

назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, яким проведено перевірку;

відомості про населені пункти, за якими проведено перевірку;

період проведення перевірки за первинними актовими записами;

період проведення перевірки за поновленими актовими записами;

відомості про те, що відповідні книги державної реєстрації актів цивільного стану громадян за певні роки за зазначеним населеним пунктом збереглися, збереглися частково, не збереглися (зазначається одна з підстав).

Відмітка про те, що з питань поновлення актового запису цивільного стану можна звернутися до відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем проживання.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.