Повний витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян щодо актового запису про зміну імені (Додаток 19)

Додаток 21
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян 

Повний витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян щодо актового запису про зміну імені

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Назва юридичної особи, на запит якої видано витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, за письмовою заявою якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Відомості про внесення актового запису до Реєстру:

дата внесення до Реєстру;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;

відомості про реєстратора.

Відомості щодо актового запису про зміну імені:

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання актового запису;

відомості про поновлення актового запису;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану;

прізвище, власне ім'я, по батькові особи, що здійснила державну реєстрацію, її посада;

відмітки.

Відомості про фізичну особу, яка змінює прізвище, власне ім'я, по батькові:

прізвище до зміни;

ім'я до зміни;

по батькові до зміни;

прізвище після зміни;

ім'я після зміни;

по батькові після зміни;

дата народження;

місце народження;

громадянство;

національність (за наявності);

відомості про стосунок до військової служби (за наявності);

місце проживання;

відомості про паспорт або паспортний документ.

Відомості щодо актового запису про народження фізичної особи, яка змінює прізвище, власне ім'я, по батькові (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану, який зареєстрував народження, дата складання, номер актового запису у книзі державної реєстрації актів цивільного стану, реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану).

Відомості про суму державного мита, що підлягає стягненню, та її сплату.

Відомості про видані свідоцтва:

серія та номер свідоцтва;

дата видачі свідоцтва;

серія та номер повторно виданих свідоцтв, дата їх видачі;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, який видав свідоцтво (повторне свідоцтво);

відомості про особу органу державної реєстрації актів цивільного стану, яка видала свідоцтво (повторне свідоцтво).

Відомості про внесені до Реєстру зміни:

дата внесення відомостей про зміну;

реєстратор, який вніс зміни;

відомості про підставу внесення змін;

суть змін.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.

(додаток 21 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства юстиції України від 20.01.2012 р. N 112/5)