Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про державну реєстрацію шлюбу щодо підтвердження дошлюбного прізвища (Додаток 4)

Додаток 4
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян 

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про шлюб щодо підтвердження дошлюбного прізвища

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Відомості про внесення актового запису до Реєстру:

дата внесення до Реєстру;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;

відомості про реєстратора.

Відомості про актовий запис:

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання актового запису;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану на дату складання актового запису (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).

Відомості про поновлення актового запису:

позначка, що актовий запис поновлено;

документ, на підставі якого поновлено актовий запис (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості);

дата державної реєстрації шлюбу (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).

Відомості про осіб, між якими зареєстровано шлюб:

прізвище (до та після державної реєстрації шлюбу);

ім'я;

по батькові.

Відомості про розірвання шлюбу (за наявності):

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання;

назва органу, що склав актовий запис;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану, який розривається;

дата і номер рішення суду, повне найменування суду, яким ухвалено рішення.

Відомості про анулювання актового запису про шлюб (за наявності): дата і номер рішення суду;

повне найменування суду, яким ухвалене рішення, або дата і номер висновку відділу державної реєстрації актів цивільного стану, найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким складено висновок.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.

(додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказами
 Міністерства юстиції України від 12.02.2009 р. N 257/5,
 від 18.08.2009 р. N 1487/5,
 від 14.05.2010 р. N 1041/5)