Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про державну реєстрацію зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (Додаток 8)

Додаток 8
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян 

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові)

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Відомості про внесення актового запису до Реєстру:

дата внесення до Реєстру;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;

відомості про реєстратора.

Відомості про актовий запис:

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання актового запису;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану на дату складання актового запису (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).

Відомості про поновлення актового запису:

позначка, що актовий запис поновлено;

документ, на підставі якого поновлено актовий запис (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості);

дата державної реєстрації зміни імені (за наявності та бажанням особи отримати такі відомості).

Відомості про фізичну особу, яка змінює прізвище, власне ім'я, по батькові:

прізвище (до та після зміни);

ім'я (до та після зміни);

по батькові (до та після зміни);

дата народження;

місце народження.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.

(додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 14.05.2010 р. N 1041/5)