Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про внесення змін до актового запису цивільного стану (Додаток 11)

Додаток 11
до Інструкції з ведення Державного реєстру
актів цивільного стану громадян 

Витяг
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про внесення до актового запису змін, доповнень

Номер витягу в Реєстрі.

Назва органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян, який сформував витяг.

Дата та час формування витягу в Реєстрі.

Прізвище, власне ім'я, по батькові фізичної особи, на запит якої видано витяг.

Відомості про документ, на підставі якого надано витяг з Реєстру.

Відомості про параметри запиту, за якими відбувався пошук інформації у Реєстрі.

Вид актового запису.

Прізвище, власне ім'я, по батькові особи, на яку складено актовий запис.

Відомості про внесення актового запису до Реєстру:

дата внесення до Реєстру;

реєстраційний номер, за яким зареєстровано внесення до Реєстру відомостей про акт цивільного стану;

відомості про реєстратора.

Відомості про актовий запис:

номер актового запису у відповідній книзі державної реєстрації актів цивільного стану;

дата складання актового запису;

найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що здійснив державну реєстрацію акту цивільного стану.

Відомості про внесені до Реєстру зміни:

дата внесення відомостей про зміну;

реєстратор, який вніс зміни;

відомості про підставу внесення змін;

суть змін.

Відомості про реєстратора, який надав витяг.

Прізвище, власне ім'я, по батькові керівника органу державної реєстрації актів цивільного стану громадян та його підпис.

Печатка.